questionario nutrizionale &

consenso informativo

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ultimo aggiornamento, 02/07/2026

QUESTIONARIO NUTRIZIONALE E ANAMNESTICO AVANZATO Screening sanitario, gestione red flags e triage professionale


1. DICHIARAZIONI E CONSENSI
Il/La sottoscritto/a dichiara:

  • che tutte le informazioni fornite sono veritiere, complete e aggiornate;

  • di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni del proprio stato di salute;


  • di essere consapevole che eventuali condizioni cliniche rilevanti potranno richiedere approfondimento diretto con il biologo nutrizionista;


  • di aver compreso che il programma nutrizionale verrà elaborato sulla base delle informazioni fornite;


  • di accettare il workflow organizzativo e professionale previsto dal servizio online.

LETTERA DI INCARICO PROFESSIONALE
CONSENSO INFORMATO, INFORMATIVA PRIVACY E PRESA D’ATTO DEL WORKFLOW NUTRIZIONALE ONLINE

(ai sensi del Regolamento UE 2016/679 – GDPR e normativa vigente in materia sanitaria)

1. OGGETTO DELL’INCARICO

Il/La sottoscritto/a conferisce incarico professionale al Dott./Giacomo Lucchesi, Biologo Nutrizionista regolarmente iscritto all’Ordine Nazionale dei Biologi, per attività di supervisione nutrizionale, supporto nutrizionale personalizzato, educazione alimentare ed elaborazione e supervisione di programma alimentare orientato al miglioramento dello stile di vita, della composizione corporea, del benessere generale e delle abitudini alimentari.

Il servizio viene svolto in modalità online nell’ambito di un percorso integrato di coaching lifestyle, allenamento e supporto nutrizionale erogato dalla società HYDRA Srl.

Resta inteso che:
• la società eroga il servizio di coaching, allenamento e supporto organizzativo;
• il biologo nutrizionista svolge esclusivamente le attività professionali di propria competenza.

2. FINALITÀ DEL SERVIZIO

Il servizio nutrizionale è finalizzato al supporto nutrizionale, all’educazione alimentare, al miglioramento dello stile di vita, della composizione corporea e del benessere generale.

Il servizio NON sostituisce:
• il medico curante;
• visite mediche;
• diagnosi cliniche;
• trattamenti terapeutici;
• percorsi specialistici sanitari.

3. MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO

Il servizio viene svolto prevalentemente in modalità telematica e online attraverso:
• piattaforme digitali;
• questionari anamnestici;
• strumenti di comunicazione online;
• eventuali consulti da remoto;
• follow-up online.

4. SCREENING E GESTIONE DEL RISCHIO

Il cliente prende atto che il servizio prevede una procedura di screening preliminare finalizzata a identificare eventuali condizioni cliniche o situazioni meritevoli di approfondimento professionale.

Qualora dal questionario anamnestico emergano patologie, allergie rilevanti, terapie farmacologiche, disturbi alimentari, problematiche gastrointestinali, problematiche endocrine o ulteriori elementi ritenuti meritevoli di approfondimento, il biologo nutrizionista potrà richiedere come obbligatorio un consulto diretto online prima del rilascio del programma nutrizionale.

5. DICHIARAZIONE DI VERIDICITÀ DELLE INFORMAZIONI

Il/La sottoscritto/a dichiara che tutte le informazioni fornite nel questionario anamnestico e nella documentazione trasmessa sono veritiere, complete e aggiornate.

Il/La sottoscritto/a si impegna inoltre a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del proprio stato di salute, nuove patologie, terapie farmacologiche o condizioni cliniche rilevanti intervenute successivamente.

6. PRESA D’ATTO DEL WORKFLOW NUTRIZIONALE ONLINE

Il/La sottoscritto/a prende atto che la procedura consigliata prevede la possibilità di effettuare un consulto diretto online con il biologo nutrizionista prima del rilascio del programma nutrizionale, al fine di approfondire, confermare e validare le informazioni fornite.

In assenza di problematiche cliniche rilevanti dichiarate nel questionario anamnestico, il/la sottoscritto/a dichiara tuttavia di accettare consapevolmente il rilascio del programma nutrizionale anche senza effettuare preventivamente tale consulto diretto, restando comunque sempre possibile richiedere successivi follow-up o confronti diretti con il professionista attraverso il sistema di prenotazione messo a disposizione dalla piattaforma.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere stato informato che il consulto diretto con il professionista rappresenta la procedura consigliata ai fini di una più completa valutazione nutrizionale.

7. INFORMATIVA PRIVACY E TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SANITARI

Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto adeguata informativa relativamente al trattamento dei propri dati personali e delle categorie particolari di dati relativi alla salute.


8. TITOLARE DEL TRATTAMENTO

Titolare del trattamento dei dati relativi alla prestazione nutrizionale è:
Dott.Giacomo Lucchesi

La società HYDRA Srl potrà trattare esclusivamente i dati necessari alla gestione organizzativa del percorso secondo le modalità previste dalla normativa vigente e dagli eventuali accordi privacy applicabili.

9. CONSERVAZIONE DEI DATI

La documentazione relativa al percorso nutrizionale verrà conservata con modalità idonee a garantirne sicurezza, riservatezza, integrità e accessibilità limitata ai soggetti autorizzati.

10. DIRITTI DELL’INTERESSATO

Il/La sottoscritto/a prende atto di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dagli artt. 15-22 del Regolamento UE 2016/679.

11. REVOCA DEL CONSENSO

Il/La sottoscritto/a prende atto che il consenso al trattamento dei dati sanitari potrà essere revocato nei limiti previsti dalla normativa vigente.

12. ACCETTAZIONE

Il/La sottoscritto/a dichiara:
• di aver letto attentamente il presente documento;
• di aver compreso contenuti, modalità e limiti del servizio;
• di aver ricevuto informazioni chiare e comprensibili;
• di accettare integralmente quanto sopra indicato.

  1. Informativa sull'Avvio del Servizio e Recesso:

Ai sensi dell'art. 59, lett. a) del Codice del Consumo (D.Lgs. 206/2005) e in conformità con l'Art. 4B del Contratto di Acquisto , il Cliente riconosce e accetta che l'invio del questionario di anamnesi costituisce un'esplicita richiesta di esecuzione immediata del servizio. Di conseguenza, data l'immediata lavorazione e personalizzazione dei piani d'allenamento e nutrizionali da parte dei professionisti, il Cliente accetta la perdita e la contestuale rinuncia al diritto di recesso di 14 giorni.

1. OGGETTO DELL’INCARICO

Il/La sottoscritto/a conferisce incarico professionale al Dott./Giacomo Lucchesi, Biologo Nutrizionista regolarmente iscritto all’Ordine Nazionale dei Biologi, per attività di supervisione nutrizionale, supporto nutrizionale personalizzato, educazione alimentare ed elaborazione e supervisione di programma alimentare orientato al miglioramento dello stile di vita, della composizione corporea, del benessere generale e delle abitudini alimentari.

Il servizio viene svolto in modalità online nell’ambito di un percorso integrato di coaching lifestyle, allenamento e supporto nutrizionale erogato dalla società HYDRA Srl.

Resta inteso che:
• la società eroga il servizio di coaching, allenamento e supporto organizzativo;
• il biologo nutrizionista svolge esclusivamente le attività professionali di propria competenza.

2. FINALITÀ DEL SERVIZIO

Il servizio nutrizionale è finalizzato al supporto nutrizionale, all’educazione alimentare, al miglioramento dello stile di vita, della composizione corporea e del benessere generale.

Il servizio NON sostituisce:
• il medico curante;
• visite mediche;
• diagnosi cliniche;
• trattamenti terapeutici;
• percorsi specialistici sanitari.

3. MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DEL SERVIZIO

Il servizio viene svolto prevalentemente in modalità telematica e online attraverso:
• piattaforme digitali;
• questionari anamnestici;
• strumenti di comunicazione online;
• eventuali consulti da remoto;
• follow-up online.

4. SCREENING E GESTIONE DEL RISCHIO

Il cliente prende atto che il servizio prevede una procedura di screening preliminare finalizzata a identificare eventuali condizioni cliniche o situazioni meritevoli di approfondimento professionale.

Qualora dal questionario anamnestico emergano patologie, allergie rilevanti, terapie farmacologiche, disturbi alimentari, problematiche gastrointestinali, problematiche endocrine o ulteriori elementi ritenuti meritevoli di approfondimento, il biologo nutrizionista potrà richiedere come obbligatorio un consulto diretto online prima del rilascio del programma nutrizionale.

5. DICHIARAZIONE DI VERIDICITÀ DELLE INFORMAZIONI

Il/La sottoscritto/a dichiara che tutte le informazioni fornite nel questionario anamnestico e nella documentazione trasmessa sono veritiere, complete e aggiornate.

Il/La sottoscritto/a si impegna inoltre a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del proprio stato di salute, nuove patologie, terapie farmacologiche o condizioni cliniche rilevanti intervenute successivamente.

6. PRESA D’ATTO DEL WORKFLOW NUTRIZIONALE ONLINE

Il/La sottoscritto/a prende atto che la procedura consigliata prevede la possibilità di effettuare un consulto diretto online con il biologo nutrizionista prima del rilascio del programma nutrizionale, al fine di approfondire, confermare e validare le informazioni fornite.

In assenza di problematiche cliniche rilevanti dichiarate nel questionario anamnestico, il/la sottoscritto/a dichiara tuttavia di accettare consapevolmente il rilascio del programma nutrizionale anche senza effettuare preventivamente tale consulto diretto, restando comunque sempre possibile richiedere successivi follow-up o confronti diretti con il professionista attraverso il sistema di prenotazione messo a disposizione dalla piattaforma.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere stato informato che il consulto diretto con il professionista rappresenta la procedura consigliata ai fini di una più completa valutazione nutrizionale.

7. INFORMATIVA PRIVACY E TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SANITARI

Ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), il/La sottoscritto/a dichiara di aver ricevuto adeguata informativa relativamente al trattamento dei propri dati personali e delle categorie particolari di dati relativi alla salute.


8. TITOLARE DEL TRATTAMENTO

Titolare del trattamento dei dati relativi alla prestazione nutrizionale è:
Dott.Giacomo Lucchesi

La società HYDRA Srl potrà trattare esclusivamente i dati necessari alla gestione organizzativa del percorso secondo le modalità previste dalla normativa vigente e dagli eventuali accordi privacy applicabili.

9. CONSERVAZIONE DEI DATI

La documentazione relativa al percorso nutrizionale verrà conservata con modalità idonee a garantirne sicurezza, riservatezza, integrità e accessibilità limitata ai soggetti autorizzati.

10. DIRITTI DELL’INTERESSATO

Il/La sottoscritto/a prende atto di poter esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti dagli artt. 15-22 del Regolamento UE 2016/679.

11. REVOCA DEL CONSENSO

Il/La sottoscritto/a prende atto che il consenso al trattamento dei dati sanitari potrà essere revocato nei limiti previsti dalla normativa vigente.

12. ACCETTAZIONE

Il/La sottoscritto/a dichiara:
• di aver letto attentamente il presente documento;
• di aver compreso contenuti, modalità e limiti del servizio;
• di aver ricevuto informazioni chiare e comprensibili;
• di accettare integralmente quanto sopra indicato.

  1. Informativa sull'Avvio del Servizio e Recesso:

Ai sensi dell'art. 59, lett. a) del Codice del Consumo (D.Lgs. 206/2005) e in conformità con l'Art. 4B del Contratto di Acquisto , il Cliente riconosce e accetta che l'invio del questionario di anamnesi costituisce un'esplicita richiesta di esecuzione immediata del servizio. Di conseguenza, data l'immediata lavorazione e personalizzazione dei piani d'allenamento e nutrizionali da parte dei professionisti, il Cliente accetta la perdita e la contestuale rinuncia al diritto di recesso di 14 giorni.

1. DICHIARAZIONI E CONSENSI

Il/La sottoscritto/a dichiara:


• che tutte le informazioni fornite sono veritiere, complete e aggiornate;

• di impegnarsi a comunicare eventuali variazioni del proprio stato di salute;

• di essere consapevole che eventuali condizioni cliniche rilevanti potranno richiedere approfondimento diretto con il biologo nutrizionista;

• di aver compreso che il programma nutrizionale verrà elaborato sulla base delle informazioni fornite;

• di accettare il workflow organizzativo e professionale previsto dal servizio online.